Zorgverzekeringswet (Zvw)

De zorgverzekering vergoedt de kosten voor gezondheidszorg, bijvoorbeeld als men naar de huisarts gaat of wordt geopereerd in het ziekenhuis. Iedereen die in Nederland woont of werkt, is verplicht verzekerd volgens de Zvw. De Zorgverzekeringswet wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars.

op deze pagina

    inhoud basispakket Zvw

    Het basispakket van deze zorgverzekering vergoedt de kosten voor het grootste deel van de gezondheidszorg. De overheid beslist wat er in het basispakket zit. Dit pakket is bij alle verzekeraars gelijk.

    Het basispakket vergoedt de kosten voor onder meer:

    • geneeskundige zorg door huisartsen, medisch specialisten en verloskundigen
    • verblijf in het ziekenhuis
    • wijkverpleging (inclusief het persoonsgebonden budget (pgb) voor wijkverpleging)
    • medicijnen
    • specialistische geneeskundige ggz, inclusief behandeling door een psychiater
    • basis ggz, inclusief een eerstelijnspsycholoog en een internetbehandeltraject
    • de eerste drie jaar verblijf in een ggz-instelling
    • hulpmiddelen voor behandeling, verpleging, revalidatie, verzorging of een specifieke beperking (dus niet rollators en andere eenvoudige loophulpmiddelen)
    • fysiotherapie tot 18 jaar
    • (beperkte) fysiotherapie en oefentherapie vanaf de 21e behandeling bij bepaalde chronische aandoeningen
    • logopedie en ergotherapie
    • bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie tot en met de negende behandeling
    • tandheelkundige zorg (controle en behandeling) tot 18 jaar
    • fluoridebehandeling voor kinderen onder de 6 jaar die ‘blijvende’ tanden en kiezen krijgen
    • tandheelkundige chirurgische zorg (kaakchirurg) en kunstgebit
    • maximaal drie behandeluren dieetadvies
    • vergoeding van drie ivf-behandelingen
    • stoppen-met-rokenprogramma
    • ziekenvervoer
    • vervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf bij intensieve kindzorg (bij medische indicatie)
    • noodzakelijk ambulancevervoer bij jeugd-ggz
    • vervolgtesten (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) bij een positieve Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT). De NIPT wordt gedeeltelijk vergoed via een subsidieregeling kraamzorg
    • zintuiglijk gehandicaptenzorg (zorg voor gehandicapten die niet goed horen of zien of een taalontwikkelingsstoornis hebben)
    • revalidatiezorg voor ouderen (geriatrische revalidatiezorg)
    Per 1 januari 2017 is het basispakket uitgebreid met vergoedingen voor: de operatie van het bovenooglid (als men door een slap of verlamd bovenooglid nauwelijks nog kan zien), het plaatsen van een borstprothese bij vrouwen en transvrouwen die geen borstgroei hebben, een medisch noodzakelijke besnijdenis, fysiotherapie/oefentherapie voor patiënten met etalagebenen (pijn door vernauwde bloedvaten in de benen), een implantaat voor jongeren tot 23 jaar die blijvende snij- en hoektanden missen en de opvang en zorg als men om medische redenen tijdelijk nog niet thuis kunt wonen (eerstelijnsverblijf).

     

    Alle bezoeken aan de huisarts worden betaald uit het basispakket. Dat geldt ook voor de medische handelingen die de huisarts verricht. De patiënt betaalt geen eigen risico voor deze huisartsenzorg.

    Wat men precies vergoed krijgt, hangt af van de zorgverzekeraar. Een zorgverzekeraar mag daar zelf invulling aan geven. In de polis staat vermeld wat de vergoeding precies inhoudt.

    Het basispakket wordt elk jaar opnieuw wettelijk vastgesteld, na goedkeuring door de Tweede Kamer. In de praktijk betekent dit dat er elk jaar wel iets verandert in het basispakket.

    tijdelijk in het basispakket: nieuwe zorg

    Nieuwe, veelbelovende zorg kan tijdelijk toegelaten worden tot het basispakket. Dan wordt voor een periode van (meestal) vier jaar wetenschappelijk onderzocht of de behandeling goede resultaten geeft. Hiervoor gelden speciale regels. De zorgverzekeraar kan hierover meer informatie geven.

    aanvullende verzekering

    Het basispakket vergoedt niet alle kosten voor gezondheidszorg. Men kan zich daarom ook vrijwillig aanvullend verzekeren, bijvoorbeeld voor de tandartskosten voor volwassenen. Wie zich niet aanvullend verzekert, betaalt als volwassene deze tandartskosten zelf. Aanvullende verzekeringen vergoeden bijvoorbeeld de kosten voor:

    • brillen en contactlenzen
    • alternatieve geneeswijzen, zoals homeopathie
    • het deel van de fysiotherapie dat niet in het basispakket zit
    • tandheelkundige zorg (controle en behandeling) voor personen van 18 jaar en ouder
    • de pil, het spiraaltje en andere anticonceptiemiddelen voor vrouwen ouder dan 21 jaar
    • antidepressiva voor bepaalde vormen van depressie

    natura- of restitutiepolis Zvw

    De zorgverzekeraars kunnen kiezen of zij met zorgaanbieders afspraken willen maken over prijs en kwaliteit: gecontracteerde zorg ofwel zorg in natura. De verzekerde kan voordeel hebben van deze afspraken, in de vorm van een lagere premie of betere service. In de praktijk zal de zorgverzekeraar afspraken maken met bijna alle zorgaanbieders.

    Wil de verzekerde met een polis voor gecontracteerde zorg toch naar een zorgaanbieder waar de zorgverzekeraar geen afspraken mee heeft gemaakt, dan kan het zijn dat hij niet alles vergoed krijgt.

    Van niet-gecontracteerde zorg (vergoeding via restitutie) is sprake als de zorgverzekeraar geen afspraken met zorgaanbieders maakt. Het maakt voor de vergoeding dan niet uit naar welke zorgaanbieder de verzekerde gaat. De premie is waarschijnlijk wel hoger, omdat de zorgverzekeraar geen contracten met de zorgaanbieders heeft gesloten.

    collectief contract

    Een collectief contract is een verzekeringsovereenkomst die geldt voor een specifieke groep (bijvoorbeeld werknemers van een bedrijf of een lidorganisatie). Vanwege de kostenvoordelen van een groepsverzekering kunnen deelnemers korting op de premie krijgen. Deze korting bedraagt maximaal 10% ten opzichte van de premie van een vergelijkbare individuele polis.

    premie en eigen risico Zvw

    Iedere verzekerde moet elke maand een nominale premie aan de zorgverzekeraar betalen. Men betaalt premie voor het basispakket en eventueel voor de aanvullende verzekering. De hoogte van de premie is afhankelijk van de zorgverzekeraar en de zorgverzekering die men kiest. Voor de basisverzekering ligt deze gemiddeld op ongeveer € 110 per maand.

    Werkgevers en uitkeringsinstanties betalen daarnaast nog een inkomensafhankelijke bijdrage. Deze bijdrage is 6,65% van het bijdrage-inkomen (maximaal € 53.701). Werkgevers betalen een werkgeversheffing Zvw via de aangifte loonheffingen aan het Zorgverzekeringsfonds.

    Zelfstandig ondernemers betalen 5,40% over hun inkomen tot maximaal € 53.701. Zij krijgen daarvoor een aanslag van de Belastingdienst. Het bijdrage-inkomen bestaat uit belastbaar loon, winst uit onderneming en/of resultaat uit overige werkzaamheden (met uitzondering van inkomens uit zogenoemde terbeschikkingstellingen en periodieke uitkeringen en verstrekkingen).

    verplicht eigen risico

    Het verplicht eigen risico betekent dat iedere verzekerde vanaf 18 jaar elk kalenderjaar de eerste € 385 zorgkosten zelf betaalt. Het gaat hierbij om de zorg van de basisverzekering. Het verplicht eigen risico is niet van toepassing op:

    • zorg voor kinderen onder de 18 jaar
    • zorg door de huisarts
    • verloskundige zorg
    • nationale bevolkingsonderzoeken (bijvoorbeeld naar borstkanker)
    • de griepprik voor risicogroepen
    • zorg die de aanvullende verzekering vergoedt

    Het verplicht eigen risico geldt voor iedereen. Zorgverzekeraars kunnen vrijstelling geven voor het eigen risico voor bepaalde  gezondheidsprogramma’s, bijvoorbeeld voor diabetes en depressie.

    vrijwillig eigen risico

    Het vrijwillig eigen risico tot maximaal € 500 bestaat naast het verplicht eigen risico. Dat betekent dat verzekerden vrijwillig kunnen kiezen voor een eigen risico van € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500. In 2017 komt men daardoor op een maximaal eigen risico van € 885 (het verplichte deel in 2017 is € 385). Voordeel van een eigen risico is een lagere premie. Nadeel is dat men zelf een deel van de kosten moet betalen.

    zorgtoeslag

    Om de premie voor iedereen betaalbaar te houden, is er een zorgtoeslag. De zorgtoeslag is een bijdrage van de overheid in de kosten van de zorgverzekering. De hoogte van de zorgtoeslag is afhankelijk van het inkomen. Wie alleen woont en minder dan € 27.857 verdient, heeft recht op een zorgtoeslag van maximaal € 1.056 per jaar.

    Is men getrouwd of woont men samen en verdient men samen minder dan € 35.116 bruto per jaar, dan heeft men ook recht op een zorgtoeslag. De zorgtoeslag voor partners bedraagt maximaal € 2.040 per jaar.

    Zie Toeslagen.nl voor meer informatie over de zorgtoeslag.

    Ook het vermogen telt mee voor het recht op zorgtoeslag. Als het vermogen in box 3 van de inkomstenbelasting boven de maximumgrens uitkomt, krijgt men geen zorgtoeslag. De maximumgrens bedraagt voor alleenstaanden € 107.752 en voor partners € 132.752. De zorgtoeslag wordt iedere maand door de Belastingdienst uitgekeerd en moet daar ook worden aangevraagd.